陈亦人(1924 —2004 ) ,江苏省沭阳县人。教授,博士研究生导师, 江苏省名中医。幼承家学,复拜同闾儒医戴笠耕为师,40 年代初即悬壶乡里,并名噪当地。1955 年春进入江苏省中医进修学校学习,毕业时因成绩优异,留校任教。曾任南京中医药大学省政府重点学科伤寒学科点学术带头人,兼任卫生部高等医药院校中医专业教材编审委员会委员、全国张仲景学说研究会委员、江苏省仲景学说研究会主任委员、张仲景国医大学名誉教授、《江苏中医》编委、《国医论坛》编委会主任会员、《南京中医药大学学报》编委等职。致力于伤寒学研究数10 年。在长期教学实践中总结出来的诸如“中、西医学并重,古今医学兼收”等中医教育理论与方法对目前中医高等教育的发展仍有一定的启迪作用。临床对疑难病辨治尤具匠心,擅用脏腑相关理论处治疾病,其中又特别强调肺主一身之气的作用,因此,不只肺病时治肺,他脏顽疴亦屡用治肺之法,创制的开肺宣郁汤等著名方剂不仅立意独到,而且行之有效。共发表学术论文40 余篇,论著多种。其中《< 伤寒论> 求是》一书是中医研究生的必读课本, 《伤寒论译释》第三版则是当前伤寒学研究的划时代著作。其研究成果在国内伤寒学界乃至日本、韩国等国学术界有较深的影响。

 

1 《伤寒论》是疑难病专著

千百年来,广大医家对《伤寒论》都推崇备至,发表的研究文章难以计数,专门注释就有数百部之多,堪称洋洋大观。然而由于为书名所囿,大多围绕外感病立论,虽然有许多阐发,总难免牵强附会。再则未悉该书详变略常的特点,误认为文多错简(主要归罪于王叔和) 而随己意更改,因见解差异,遂致不少条文皆有争议,难衷一是。其实《伤寒论》专述外感病的内容极少,大部分是外感兼夹杂病,或历用常规治法无效,或因治疗失误而续发的各种变证。很多条文皆记述治疗经过,就是最好的说明。既然是外感病,已经按照外感病的传统方法医治,不但未效,反而病变

蜂起,是什么缘故?应该怎么办?这是颇值得研究、必须首先解决的问题。由于病变纷繁,难以确定病名,更非板方呆法所能取效。那就需要从整体出发,对临床的全部病情进行综合分析,求出关键性病机,然后针对病机确定治法和选用相应的方药。这一过程,简言之,即是辨证论治。究其理论渊源实出自《伤寒论》的“坏病”条。《论》中不仅两次提出了“坏病”的名称、定义和治则,而且列举了大量实例。从“坏病”的定义来看,屡医无效,病情疑似复杂,变化多端,既无定型可分,又非专方可治,实际就是疑难病。从大量的病例来看,该书的重点是讨论疑难病辨治方法。因为它不是空洞的说理,不是机械的教条,而是叙议结合,缘事明理,既包涵兼容思维,又寓有应变思维,因而极富启发性和说服力。不仅能指导常见病、多发病的辨治,而且能指导大量疑难病的辨治。因此,与其说《伤寒论》是外感病专著,不如说是疑难病专著更符合实际一些。长期实践证明:果真能做到审证确,立法准,方药病机切合,就可收一定疗效,甚至是意外的效果。正如仲景《伤寒杂病论》自序所说, “虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”如果单是外感病,怎么可能见病知源,尽愈诸病呢?

2  内外兼夹证的辨治方法

单纯外感病的风寒表证,治宜辛温解表法,表实无汗用麻黄汤,表虚自汗用桂枝汤;里热实证,治宜清、下两法,无形燥热用白虎汤类,有形结热用承气汤类;半表半里热证,治宜小柴胡汤和解枢机;太阴虚寒证,治宜理中、四逆辈温中祛寒;少阴寒化证,治宜温经回阳,可选用姜附剂,少阴热化证,治宜清热育阴,可用黄连阿胶汤;厥阴寒热错杂证,治用乌梅丸化裁,厥阴寒证,治用当归四逆汤、吴茱萸汤,厥阴热利,治用白头翁汤等。这些,皆不难辨治。难在内外夹杂,治有先表后里,先里后表,或表里同治的不同,各有所宜,决不能混用。例如麻黄汤为治太阳风寒表实证的主方,用之得当,有立竿见影之效,可是《论》中使用麻黄汤主治的病例极少,而强调不可发汗的禁例

却有9 条之多。一般解释因麻黄汤是发汗峻剂,意在示人不可轻用。这一说法似颇有理,其实是不确切的。从所举的禁例内容来看,都不是单纯外感病表实证,而是夹杂里虚证。咽喉干燥,表明有慢性咽炎病史,平素津伤肺热;淋家,是曾有反复发作的泌尿系感染病史,必然肾阴不足,膀胱蕴热;疮家,乃久患疮疡,破溃流脓,营血必伤;衄家,鼻腔经常出血,上焦营血素亏;亡血家,指曾经大出血,或容易出血的人,大多气血两虚;汗家,素患自汗、盗汗,阴阳两虚;病人有寒,为中

阳素虚,如患有胃肠虚寒证;至于尺中脉微、脉迟,乃阳虚、血少之征。尽管里虚的性质各异,但不可单用汗法是一致的。由于麻黄汤是辛温发汗的代表方剂,因而注家把发汗禁例专属之,并归咎于麻黄汤为发汗峻剂,以致因噎废食,竟畏之如虎,当用亦不敢用,难道其他发汗方药能够使用吗?通观《论》中诸多内外夹杂证的辨治条文,就是最有力的证明。内外夹杂证的治疗原则,一般是里实者,先表后里,如“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”(106 条)因为先用下法会导致表邪内陷而病变加剧,所以前此就有专条说明:如“本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆..”(90 条) 这种先汗后下的治疗原则,较易掌握。若是表证兼夹里虚,论治则复杂得多,一般应先救其里,如“伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里..”(91 条) 又如“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”( 92 条) 前条“下利清谷”,表明脾肾阳虚寒甚,后条“脉反沉”,乃里阳虚的缘故,“若不差”说明已经过治疗而未能收效,即使“身体疼痛”的表证未解,也当先救其里。不过,应明确四逆汤绝非救里的专方,尚需根据不同病情,选用不同的方剂。如“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”( 177 条) 虽是外感表证,因伴有严重的心功能不全,当然应治心病为急,所以径用炙甘草汤。又如“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”( 102 条) 虽未达脉结代、心动悸那样严重,但中焦的阴阳俱虚,所以选用平补阴阳的小建中汤。充分体现了随证选方精神。以上是指里虚较甚的情况而言。如果里虚尚不太甚,也可表里同治。如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(163 条) 从该方的方组意义来看,虽说是表里同治,但仍有主次之分,乃是治里为主,兼通阳和表。然而也有表里同治以治表为主的,如温经发汗的麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤即属之。既然是少阴病兼表证,为什么不用四逆汤先治其里呢?关键在于“无里证”( 无下利清谷等症) 。有比较才能鉴别,只要前后数条略作比较,自不难知所取舍。此外,还有表证发热,已用过发汗方药,虽然汗出而表仍不解,专用温里而汗出热解的,如“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之。”( 82 条) 有些注家认为本条发热是虚阳浮散于外,果真是虚阳外浮,岂是真武汤所能胜任?又

岂能得微汗热解? 《名医类案》载有孙兆验案可供参考:“孙兆治一人患伤寒发热,汗出多,惊悸,目眩,身战掉。众医有欲发汗者,有作风治者,有欲冷药解者,病皆不除。延孙诊之,曰:太阳经病,得汗不解,若欲解,必复作汗。肾气不足,汗不来,所以心悸目眩身战。遂作真武汤,三服,微汗自出,即解。盖真武汤附子、白术和其肾气,肾气得行,故汗得来也。仲景云:‘尺脉弱者,营气不足,不可发汗’。以此知肾气怯则难得汗也。”按孙氏此案,说理虽未尽善,但对发热性

质的澄清有很大帮助,值得进一步研究。

3 寒热疑似证的辨治方法

寒热疑似证最难诊断,常有热证似寒,寒证似热,往往因诊断不清而治疗失误以至病变纷起。《论》中寒热疑似证的内容颇多,虽然不象后世方书辨寒热真假那样具体,但在叙述方法上仍是边叙边议,缘事明理,因而能避免机械说教的弊端,充分体现出动态分析的活法,既具有一定的原则性,又富有极大的灵活性,堪为辨证思维的典范。要而言之,约有以下几个方面:

3.1 以喜恶之情为据  因寒热之象可假,而喜恶之情必真,早在第11 条就提出“病人身大热,反欲近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”的论证。皮肤与骨髓乃形象化的譬喻,实际内涵就是表里。前者为外假热、里真寒;后者为外假寒,里真热。如果仅据体表之寒热,必会发生治疗的错误。临床类似这样的情况颇多,但只要能掌握据喜恶之情这一原则,就不会被假象迷惑。

3.2 以里证为据  如110 条火逆证的足下恶风,颇似下焦阳虚证,但阳虚不会伴有躁烦谵语、从腰以下不得汗、既欲小便不得,又反呕欲失溲、既是大便硬,小便又不数不多等一派热郁津伤的证候,从而可证“足下恶风”乃热壅火郁、阳气不得下达的假寒现象。只要大便一通,则阳气能够下达,足下恶风自除。“其人足心必热,谷气下流故也”,就是该证机理的补充说明。《重庆堂随笔》有“热壅于上,气不下行,而见下寒者,不可误认为火虚”的经验,可资佐证。此数条虽然未出方药,但只要能掌握真寒真热的真情,治法自可不言而喻。又如白虎加人参汤证数条,均不是典型的“四大”,反而提出了“时时恶风”( 168 条) ,提出了“无大热,背微恶寒”(169 条) ,颇似阳虚证。但阳虚绝不会兼有燥热伤津的里证,于是根据舌上干燥而烦与大渴欲饮水数升等里热证,就不会误认恶风、背微恶寒为阳虚,而放胆使用清热生津的方法。魏柳州提出:“火盛而郁者,多畏风畏寒”,诚阅历有得之言。由此可见,如何才能不被假寒之象所惑,关键是以里热证为据。至于热厥证辨治方法,也是根据里热证,由于手足厥冷是热郁于里而阳不得外达,因而手足冷的程度又标志着里热的轻重,于是又有“厥深热亦深,厥微热亦微”的论述。以里证为据,同样适用于假热证。例如数脉主热,亦非绝对, 《论》中就有两条关于虚寒脉数的讨论。一是“太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,从医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。”( 120 条) 本条极为费解,因为脉证均貌似热象,就从喜恶之情来说,“欲食冷食”怎么能是寒证?就里证来说,“腹中饥”岂非胃热的确据,何况“关上脉细数”,脉证合参,自应断为热证。然而热证绝不会“朝食暮吐”,据此确诊为证属虚寒。这就提示了一个很重要的问题,临床搜集病情资料,必须细致全面,切忌粗枝大叶,只有如此,才能不犯或少犯辨治错误。虚寒证何以会出现脉数?122 条作了补充说明,不仅阐明了虚寒脉数的机理,而且提供了如何具体分析的方法:“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”细玩原文,不难发现,这些正是《伤寒论》辨治疑难病思路和方法的精髓,值得继承发扬。

3.3 以特殊症状为据  例如“阳微结证”,脉症都是一派虚寒,惟有“头汗出”这个症状属于里热,因而抓住这一特殊症状,根据“阴不得有汗”经验,排除了虚寒假象,肯定为热郁于里的阳结证,鉴于热结的程度较轻,因名“阳微结”。阳结治应攻下,这是治疗常规。但阳结尚不太甚,所以只用小柴胡汤和解枢机,只要“上焦得通,津液得下,胃气因和..”即可大便行而病解。文末提出“设不了了者,得屎而解”,不仅是对病变转归的推断,也是对服小柴胡汤有通便功效的

证明。这种以特殊症状为据辨寒热疑似的方法,常可收到去伪存真的极好效果,张景岳提出“独处存奸”,实源于《伤寒论》。

4 虚实疑似证的辨治方法

虚为正虚,实乃邪实,疾病虽然很多,病情尽管纷繁复杂,但就其本质来说,总离不开虚实两端,前面讨论的内外夹杂证与寒热疑似证的辨证内容,实际也含有虚实辨证精神,因此,必须综合在一起考虑。临床上单纯的虚证、实证并不是很多,且较易辨治,主要困难是虚实疑似证。《论》中关于虚实辨证方法,也着重在复杂疑似方面。例如痞证,通常应是按之濡为虚,按之硬为实。可是大黄黄连泻心汤主治的痞证,却是“按之濡”,柯韵伯认为“濡当作硬”,颇符

求实的精神,值得赞扬。然而他却忽视了《伤寒论》详变略常的特点,难免一间未达。仲景惟恐医者误以按之濡为虚,所以特郑重指出“但气痞耳”,就是自加的注脚。相反,痞硬也非一定属实,往往见于虚证,而且痞硬的程度愈甚则正虚亦愈甚。如“伤寒中风,医反

下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”( 158 条) 本条所述比较详备,再次用下法而其痞益甚,颇难索解。仲景通过分析,然后得出“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”的结论,所以选用侧重于益气的甘草泻心汤。吴又可据此并结合自己的经验,提出辨痞证虚实的简要标准:“下后痞即减者为实,下后痞反甚者为虚”,切当可从。至于桂枝人参汤、理中汤主治的痞证,侧重于益气温中,虽与甘草泻心汤不同,但都是益气为主,实开治因虚致痞的先河。日医吉益东洞所著的《药征》把主治心下痞硬属之人参,实源于此。《论》又有急温法与急下法,皆是针对严重的虚实情况采取的果断措施。关键是一个“急”字,之所以要急温,因稍缓则有亡阳厥脱之变;所以要急下,因稍缓则有阴液涸竭之虞。贵在当机立断,那种习惯于求稳,势必带来延误病机的严重后果。

5 治案举例

笔者临床经验不是太多,但活用《伤寒论》的理论,也治愈了一些屡医乏效的疑难病证,兹略举数端,以供参考。

5.1 格林巴利氏综合征

例1 黄某,男,32 岁,韩国留学生。1996 年1 月25 日初诊。

病起于1995 年1 月2 日,先患腹泻,继而出现四肢痿软无力,肌肉萎缩松弛,下肢尤甚,足掌下垂不能上抬。经某医院确诊为格林巴利氏综合征,用西药未效,又请数位中医专家用中药治疗,亦未效,曾服用马钱子粉0125g ,1 日2 次,服完20g 仍无效,医治经年,病情有增无减。笔者据其肢凉怕冷,舌淡嫩苔薄白,脉沉细弱,断为血虚寒凝,经脉失养,拟养血温经活血和络法,仿阳和汤化裁。处方:

熟地30g ,白芥子10g ,桂心6g( 后下) ,炙麻黄6g ,炮姜10g ,鹿角胶10g ,鸡血藤15g ,牛膝10g ,半夏10g ,甘松10g ,30 剂。

当时正值寒假,取上药30 剂带回国服。

1996 年3 月30 日复诊:上药服后,右足痿恢复较快,左胫依然无力,大便溏。脾主肌肉,便溏属于脾虚,因而增重健脾之品。原方去甘松、鸡血藤,加炒白术30g、卷柏15g ,30 剂。

1996 年10 月2 日三诊:一直守上方治疗,大便如常,下肢有力,足冷轻减,肌肉松弛显著改善,能骑自行车游览中山陵园,基本恢复。

例2. 苏某,男,6 岁,农民的儿子。1996 年9 月6日初诊。

病经4 个月,诊断为格林巴利氏综合征,住某医院用针灸法治疗,1 周前加用激素,上肢略有改善,而下肢痿软更甚,特约中医会诊。查见两下肢瘦削,双足下垂,足趾不能活动,舌质红,边缘散在红点,苔薄,脉小。近2 天来咳嗽。细询患儿在病前即有严重的便时脱肛,既无阳虚证,也非肺热与阳明之热。姑从气虚营热施治,用益气凉营,佐养血和络法。处方:

生黄芪15g ,葛根15g ,忍冬藤15g ,仙灵脾10g ,白芍15g ,全当归10g ,木防己6g ,炙甘草6g ,大熟地15g。

9 月20 日二诊:上药连服2 周,脱肛未作,足趾能动,治仍前法。原方黄芪增量为30g ,加桑寄生15g ,14 剂。并嘱撤去激素。

11 月18 日三诊:停药2 周,足痿未见进步,仍守原方,14 剂。

1997 年1 月3 日四诊:一直服用上方,近半月来已能自己行走,不需扶助,而且小腿肌肉渐生。原方增量续进。以1996 年9 月6 日方黄芪改30g ,熟地改30g ,加桑寄生15g ,徐长卿10g ,14 剂。

按:格林巴利氏综合征为西医病名,从临床特征来看,当属于中医痿症范围,但是,目前无论西医、中医还都缺乏必效的治法,尽管中医医籍治疗本病的方药很多,早在《内经》就有“肺热叶焦,五脏因而受之,发为痿”以及“治痿者独取阳明”的论述,但依法施治也不一定有效,因而成为公认的难治病证之一。以上两案所以能够取得较好的疗效,并无什么奥

秘,关键还是辨证论治的理论指导。例1 特点为血虚寒凝,故用养血温经,例2 气虚营热,故用益气凉营。

虽然未用《伤寒杂病论》的方剂,但辨证的思路方法还是源于仲景的提示,是可以肯定的。具体情况具体对待,正是中医理论的最大优势所在。

512 室性早搏

例3.杨某,男,57岁,工人。1979年5月23日初诊。

胸闷气短年余,西医诊断频发性室性早搏,心电图揭示心律不齐,二联律、三联律、四联律。嘱绝对卧床休息,不得行走活动。刻诊胸闷心慌,脉结代,舌红苔少,便纳如常。证属心阴虚而络痹不畅,治以养心和络为主。处方:

炙甘草10g ,麦冬15g ,生地24g ,火麻仁10g ,白薇10g ,党参10g ,制莪术10g ,菖蒲6g ,甘松6g ,仙灵脾15g ,桂枝6g ,10 剂。

6 月7 日二诊:脉律齐,胸闷轻减,口苦,尿黄,前方化裁续进。原方去甘松,加川楝子6g ,嘱服3 周。

7 月9 日三诊:病情稳定。原方去川楝子,加败酱

草15g ,嘱再服3 周。

1980 年1 月10 日四诊:告知前后服中药2 个月,一直未感不适,并能晨起登山锻炼。近来又有心律不齐,主要在后半夜三四点钟,心中难过,不能再寐,每夜如此,苔薄微黄,脉有歇止,治仍养阴和血,兼和解通阳。处方:

炙甘草10g ,麦冬15g ,生地30g ,肥玉竹15g ,莪术10g ,菖蒲6g ,败酱草15g ,柴胡6g ,桂枝6g ,5 剂。

1 月16 日五诊:药后心中难受轻减,仍宗原法化裁。原方加白薇10g、五灵脂10g。守方连服35 剂,痊愈。1986 年追访得知身体很好,心脏病未发。

例4.黄某,男,34 岁,职员。1989 年9 月28 日初诊。

有室性早搏病史,1988 年初曾发病,投中药后恢复正常。今年因多次饮酒,早搏复发,已用西药并请中医专家多次诊疗,未能控制,又来求诊。阵发性心悸怔忡,心烦尿黄,舌深红,苔薄黄,脉数有力。证属阴虚阳亢,投黄连阿胶汤加味。处方:

黄连3g ,黄芩10g ,白芍15g ,阿胶10g(化冲) ,鸡子黄1 枚(冲) ,生地30g ,麦冬15g ,炙甘草6g ,制半夏6g ,牛蒡子10g ,7 剂。

10 月5 日复诊:药后获显效,心电图复查基本正常。为防复发,复书原方7 剂以巩固疗效。

按:例3 室早,已出现四联律,病情确实严重,医嘱应卧床休息。病机以心阴虚为主,故处方宗炙甘草汤化裁,去姜枣,加莪术活血,菖蒲通阳,甘松调节心律。第二次发病,根据心悸定时发作,佐入柴胡,乃仿小柴胡汤治心悸之意。例4 既有心阴虚,又有心火旺,符合阴虚阳亢病机,故用黄连阿胶汤收到显效。这表明治病必须辨证,治法应随证而变。那种专病专方的主张,肯定是错误的。由于篇幅所限,不再列举,仅从以上两种病的4例治案来看, 《伤寒论》绝对不是单纯的外感病专著,而应是讨论疑难病辨治理论的专著。或者以为上述验案,除炙甘草汤外,黄连阿胶汤《论》中并无治室性早搏的记载,阳和汤与益气凉营养血和络法更与《伤寒论》毫无关联,引作《伤寒论》理论的运用,未免失之牵强。这些看法似乎颇有理致,实际割裂了理论与

实践的关系。就辨证方面来说,病情虽千变万化,但万变不离其宗,总离不开脏腑的寒热虚实,要在辨明真假,因此, 《伤寒论》的辨证理论具有普遍性的指导意义,尤其是疑难病证。从治法方药方面来说,贵在掌握它所揭示的论治原则与方药组成规律,自能根据病机立法处方选方,或化裁原方,或另制新方。正如程敬通所说:“以方为方,方遂一成而不易,以矩为方,方乃万变而不穷。”朱丹溪说得尤为明白:“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳也,后之欲为方圆平直者,必于是而取则焉。”总之,学习和研究《伤寒论》,应当将其作为疑难病专著来读,深入领会其辨治方法,并灵活运用到医疗实践中去,定能有助于提高疑难病的辨治能力,为医治大量疑难病作出新的贡献。