www.jstcm.com                 2012年5月29日                    12:30:00
  
　　近一时期，中药注射剂又成为热点话题。今年2月，“中药注射剂上市后临床安全性检测”专家会上，国家中医药管理局和食品药品监督管理局两位副局长参会，多位为中药注射剂前途忧心忡忡的知名专家投身项目研究；3月，全国“两会”期间，来自中医药界、药企的委员、代表积极建言，呼吁关注中药产业科研创新，以中药注射剂为代表的中药现代化之路再次引来关注；4月，中国中医科学院与美国华盛顿大学联袂召开的首届国际中药注射剂上市后临床安全性监测培训会，寄望为中药注射剂在临床的有效性上再加一把安全稳定的保险锁；与此同时，随着新一轮基本药物目录的调整，关于中药注射剂进入新版基药目录的讨论也开始愈发热烈……

　　中药注射剂承载着中药现代化的重任，如何确保质量安全稳定？如何重拾信任？未来的产业发展方向在哪儿？中药注射剂的新一轮聚焦，引发了临床和中药专家的思索。

　　中药粉针是一种产业升级

　　通常来说，人们习惯于将中药注射剂等同于中药注射液。近年来频发的中药注射液不良反应事件，也让中药注射剂被贴上了“危险”标签。

　　“其实，注射液只是中药注射剂的一种，一般简称为‘水针’。另一种是粉针，包括冻干粉针等。只是后一种品种相对较少。”卫生部中日友好医院中西医结合心脏内科主任医师贾海忠介绍，应用更普遍的水针，质量之所以令人担心，其中一个重要原因就是稳定性差。

　　黑龙江中医药大学实验中心综合实验室主任田明介绍，相对于西药，中药成分更为复杂，而且，其中的绝大多数成分的作用机理至今尚未明确。如果将中药做成水针剂，储存一定时间后，一些有效成分可能会水解、氧化、变性等；水针剂中对热不稳定性成分、光不稳定性成分，在保存、运输、贮藏的过程中也对条件要求很高、极容易被破坏。另外，由于注射剂是直接入血或体内，疗效作用发挥快，如果稳定性差、质量难以保障，一旦在临床出现不良反应，比任何其他制剂危害性都大。

　　在田明看来，相较于水针，诞生于上世纪90年代的中药粉针可以说是一种产业升级，属于第二代中药注射剂。据了解，中药水针的制备工艺一般是提取、精制、配制、灌装。而粉针剂则在提取、精制、配制后，灌装之前，多出一个工艺步骤——冻干（或喷雾干燥）。而这一步，被他认为是“在水针基础上的跨越和进步”，不但解决了重要有效成分水解的问题，而且也大大减缓了其氧化、变性的可能，延长了有效期。此外，相对于水针，粉针剂更易于保存、运输、贮藏，临床应用时，根据患者的需要使用水、生理盐水或葡萄糖稀释即可。

　　新剂型需匹配高门槛

　　对于中药注射剂从水针至粉针的升级结果，专注于临床一线的贾海忠有着一手经验。他所在的中日友好医院中西医结合心脏内科目前用到的粉针是丹参冻干粉。与水针一样，丹参冻干粉用于治疗心脏疾病患者，主要能起到活血化瘀的功效。

　　20世纪90年代末，该粉针进入心脏内科之前，贾海忠先在临床选取30多名患者进行了安全性观察。结果显示，无一例不良反应。“别小看这个结果，很多中药注射液都因为没通过这个试验被拒之门外。”他说。

　　但贾海忠直言，粉针较之水针有诸多优势，但在临床使用时，水针作为一种无菌溶液，在静脉滴注时直接注入人体内即可。粉针则是被分装成注射用的无菌粉末原料药，注射前需由医务人员稀释溶解配成溶液。

　　“西药也是如此，我们常见的青霉素粉针也需要这一步。中药粉针的使用，对于医务人员并未带来更高的技术要求，即使作为三级卫生服务网的网底也是如此。”贾海忠分析。就医疗行为来说，多出一个环节，就多出一份安全要求。对此，多位受访专家表示，未来粉针的推广，必须伴之以严格的医疗行业卫生监管和操作规范。

　　专家们考虑的另外一个问题是，“就水针来说，如果由于质量不稳定出现沉淀、颗粒，小的或许肉眼看不见，但大的直接就能看出来，可以弃用。而粉针一旦有质量问题，靠肉眼不能发现。这就提示粉针剂的生产不能一哄而上，药监部门在监管企业生产环节时应设置更高的门槛，只对有技术实力和质量保障的大型企业放行；在质检环节制定更为科学、严格的标准，并严格执法。”

　　中药粉针成为基药才有望造福患者

　　考虑到目前粉针与水针价格差距较大，贾海忠认为，对于基层医疗机构和经济能力有限的患者来说，如果按照现行的价格，中药注射剂都向粉针方向发展有可能加大就医负担。有专家建议国家应将由大型中药企业生产、质量稳定的中药粉针剂纳入国家基本药物目录，通过招标和集中采购等措施适当调整价格，才有利于降低患者费用。

　　田明认为，粉针应该成为所有中药注射剂的发展方向。他分析，中药与西药最大的不同是，西药的有效成分是明确的，所以药物的质量标准及作用机理、毒性和临床可能出现的不良反应都能把控。而中药成分复杂，品种多，来源广泛，在体内作用靶点多，现代科学技术还不能够完全分析清楚，有效成分达不到完全可控的要求。在制药领域，对于注射剂的质量控制和监管，中药与西药的方式并不相同：西药是“排除法”，将其中的有效成分全部进行检测，一旦有多出来的不明物，即为不合格；中药是“抽检法”，即采用所谓的指标成分或认为的个别有效成分作为质量控制标准，不能完整对中药注射剂中其他成分进行质量控制。

　　为提高中药注射剂的质量标准，国家食品药品监督管理局早在几年前就制定了中药注射剂实行指纹图谱标准管理的计划，但由于种种原因，只有少数大型中药生产企业执行了该计划。“在此情况下，应该尽可能地采用更安全稳定的剂型以确保患者安全。”田明说。 

　　不少专家支持这一新生事物，理由是，搞清楚中药有效成分这一根本性难题，可能还需要再过20年、50年甚至更长时间，需要几代中药人不懈的努力。“不妨，我们再往前走一步。”在多位被采访专家看来，这“一步”要走起来并不容易。(记者 崔 芳 )