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分消走泄法源流与证治
点击次数:1470次2021-5-12

分消走泄法源流与证治

时间:2021-03-22 来源:中国中医药报4版 作者:毛德西

  “分消走泄法”是温病非常重要的治法之一。其内涵包含着兵法“避实就虚”之理。《孙子·虚实》云:“兵之形,避实而击虚。”而其外延则囊括了上、中、下三焦湿温病的治法,即宣化法、运化法、渗利法。因此对“分消走泄法”的探讨,就是对温病尤其是湿病与湿温病治法的探讨。明确“分消走泄法”及其证治方药,对于常见病及疑难杂病的治疗非常有益。

“分消走泄法”源流

  “分消走泄法”是温病治疗学上的一个分支,它的出现从文献上可以追溯到中医经典的源头。从广义上讲,其源于《内经》,方出仲景,法于北齐,详于清代,而明确提出者乃是清代著名温病学家叶天士。

  《内经》之肇源

  《素问·至真要大论》篇云:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。”这里主要说的是苦温可以燥湿,如苍术、白术、陈皮、半夏等;淡渗可以利湿,如茯苓、猪苓、车前、泽泻等。而在《素问·阴阳应象大论》篇中则说:“味厚则泄,薄则通。”这里所说的“薄则通”,是指药性轻薄,功效为流通气血。

  仲景之方药

  东汉张仲景在《伤寒杂病论》中虽然没有明文提出“分消走泄法”,但在《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇却有类同于“分消走泄法”的方药。如治疗湿痹的麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤等。

  特别要提出的是苓桂术甘汤,这是经方中温阳化湿的代表方药。该方在经方中有着很重要的地位。据统计,在1万余例应用《伤寒论》经方中,苓桂术甘汤使用率为1178例,居第四位(前三位分别是五苓散、桂枝汤、小柴胡汤)。叶天士在《临证指南医案》湿病篇中,几次提及本方,如林案:“仲景法,以轻剂宣通其阳。苓桂术甘汤。”又如胡案:“法以运中阳为要。苓桂术甘汤加薏仁、生姜。”叶氏将苓桂术甘汤列为“运中阳轻剂”,为后世医家治疗湿病提供了可资借鉴的案例。

  徐氏之治法

  迨至北齐,医学家徐之才著有《药对》一书,将药物的功用分为“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十类,其中“轻可去实,麻黄、葛根之属也”,即是“分消走泄法”的早期认识。

  这里的“轻”,包含两种含义:一指质地轻扬、气味轻薄的一类药物,此类药物多具升浮及透达的作用(如麻黄、桂枝、薄荷、荷叶等);二指药物剂量轻,不可过煎和浓煎,与“小方”相似。李时珍称轻剂作用为“宣扬其清而抑其浊,则痞自泰也。”这里用了《易经》中的两个卦名来说明轻剂的作用。

  清代之发扬

  清代温病大家叶天士在《温热论》中谈到外邪传至气分时曰:“此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”自此,从文献学角度言,明文提出了“分消走泄法”。

  吴鞠通著《温病条辨》,立三焦辨治法,提出“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”这里所说的“非轻不举”“非平不安”,可视为“轻可去实”的衍生词。轻者之代表方有银翘散、桑菊饮;平者之代表方有藿香正气散、三仁汤等。

  薛生白是继叶天士后的温病学家。他在《湿热条辨》中指出,湿热多由阳明、太阴两经表里相传。其中对三焦之湿热证辨析最为贴切,如第9条云:“湿热证,数日后脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙扰三焦,宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、鲜稻叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”这是湿热蒙蔽清阳,胃气不舒,宜用清热化湿轻扬之品,以宣通上焦阳气。

  王孟英是晚清著名医家,学验俱丰,用药轻灵,提出“人身气贵流行,百病皆由愆滞。”临证处方,善用轻灵之品,习用枇杷叶、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蒌、厚朴等。后人称他,裁方用药,“无论用补用清(泻),悉以运枢机,通经络为妙用。”这里所说的“运枢机,通经络”,就是“轻可去实”之法。

  另一位温病学家雷丰在《时病论》中专列“芳香化浊法”,药用藿香叶、佩兰叶、广陈皮、制半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶,以治五月霉湿之气。

  综上所述,“轻可去实”之法被清代温病学家发挥得淋漓尽致。在他们的医案中,植物之叶(苏叶、荷叶、桑叶)、花(金银花、白扁豆花、代代花)、枝(桂枝、桑枝)、皮(冬瓜皮、茯苓皮、西瓜皮)、藤(丝瓜藤、络石藤、海风藤)类药物,比比皆是。这类药物是对“轻可去实”法的应用与发挥。

“分消走泄法”病证

  “分消走泄法”对应之病有明显季节性,如暑温、湿温、湿病等;对应之证是湿热证(包括湿证)。湿温者,病名也;湿热者,证名也。前者多于长夏,后者四季皆有。

  这里重点谈一谈湿热之邪。湿热之邪有显著的外部因素与内部因素。外部因素即感受非时之气,如雾露雨气、潮湿地气所导致的伤害,主要是呼吸道的感染、皮肤的浸淫。湿浊之邪由口鼻或皮肤而入,出现湿疹、皮肤瘙痒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、肺炎等。内部因素以饮食因素为主,如嗜食甘肥油腻、生冷瓜果,主要伤及食道、胃、肠、肝、胆、膀胱等,出现痞满、呕吐、泻痢,如食道炎、胃炎、肠炎、胆囊炎、肝炎,乃至膀胱炎、肾炎、盆腔炎等。

  湿乃重浊之邪,热乃熏蒸之气,一经感受,即如王孟英《回春录·湿温》所言:“漫无出路,充斥三焦,气机为其阻塞而不流行。”

  不管是外部因素或是内部因素,所导致的病机变化都与气机运行有关,而人体气机的运行则与肺、脾、肾三脏的气化有着密切关联。如《素问·经脉别论》篇所言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”当然外部因素多由皮毛而入,再入肌肉、筋骨,即由肺至脾,再至肾;而内部因素多由脾胃始,再及肺至肾。但不管外部因素或是内部因素,湿浊之邪所盘踞的地方均以脾胃为主,旁及于肝,上及于肺,下及于肾,即盘踞中焦,上蒙下注,涉及肺肾。

  湿热充斥三焦形成的疾患,以肺、脾、肾三脏受病见证为多。

  上焦之气,肺主之。湿热上犯,肺失清肃,发为咳嗽、寒热、痰饮、噎气等;横逆心包,发为神昏;上扰清阳,发眩晕、耳聋等。其病证集中在肺与心二经。

  中焦之气,脾胃主之。湿热困脾胃,出现不饥不食、痞满、肿胀;熏蒸肝胆,发为黄疸、结石等。其病证集中在脾胃肝胆四经。

  下焦之气,肾主之。湿热下注,肾失气化,则乱二便,出现淋证、癃闭、泄泻、痢疾;气机不利,大肠失于传导,出现便秘等。其病证集中在肾及膀胱、大肠等三经。

  湿热久羁,津液为之凝滞,会变为痰饮。由此派生出许多疑难怪病,如麻木、震颤、谵妄、癫痫、积聚等。湿生百病,痰生怪病,是临床实践得来的经验。

  湿热证之舌苔必腻,舌质淡红,或略有暗红。而其脉象,《湿热条辨》云:“湿热之证,脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证现,不拘一格,故难以一定之脉,拘定后人眼目也。”叶天士则说:“脉来小弱而缓。”总之,脉象滑而缓,或滑中带弦,或沉细为常见。正如李时珍《濒湖脉学》滑脉主病诗云:“滑脉为阳元气衰,痰生百病食生災。”

  “分消走泄法”到了温病学家手里,扩大了应用范围。凡暑温、湿温、湿病等有湿证可察者,均可选用之。正如徐灵胎所批云:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疎肺气而和膀胱,此为良法。”华岫云则说:“若湿阻上焦者,用开肺气、佐淡渗、通膀胱。是即启上闸,开支河,导水势下行之理也。若脾阳不运,湿滞中焦者,用术朴姜半之属,以温运之,以苓泽腹皮滑石等以渗泄之。亦犹低洼湿处,必得烈日囇之,或以刚燥之土培之,或开沟渠以泄之耳。”

“分消走泄法”析义

  前人认为“湿得热而湿愈蒸,热得湿而热愈炽。”,湿热互结“如油入面,难以分解”,治疗起来如“抽丝剥茧”,难以一蹴而就。凡带有湿性的病邪都不宜解除,因其黏腻,不宜汗之、下之、润之。这就是湿热病的“三禁”,汗之则神昏,下之则洞泄,润之则病深不解。唯有“分消走泄”之法可以解决。

  “分消走泄”四字,显然是动词。“分消”,叶天士在《临证指南医案》湿病篇中说:“此分字,明明谓分解之义”。消者,消失也,合义就是将其邪分解祛除。“走泄”在《临证指南医案》湿病篇中有“湿走气自和”“走湿清热”“速走气分”之语,“泄”字亦是动词,“或开沟渠以泄之。”合言之,“走泄”就是使湿邪从气分消散,湿去则热孤。可见,对于湿热之邪,分解湿邪是第一位的。

  “分消走泄法”,就是使湿热之邪分解、外泄而消失。这里所说的外泄,与单纯的发汗、利尿、通便之法不同,它是通过药物的吸收来调节脏腑的“气化”功能。只有充分发挥“气化”功能,因势利导,才能使湿热之邪排出体外。这种“气化”作用,既包括叶天士所说的“通阳不在温,而在利小便”,也包括升清降浊法等。

  关于“分消走泄法”,温病学家还有诸多论述可资佐证。如叶天士《临证指南医案·湿病篇》用“开上郁,佐中运,利肠间,亦是宣通三焦也”来阐明湿病的治法,用药有生白术、薏苡仁、寒水石、桔梗、猪苓、泽泻、广皮白。“开上郁”者用桔梗、广皮白;“佐中运”用生白术、薏苡仁;“利肠间”用猪苓、泽泻、寒水石。吴鞠通《温病条辨·中焦湿温》则说:“急开支河,俾湿去而利自止。”急开支河者,五苓散加寒水石,温阳利水法也。王孟英《回春录·湿温篇》说得更明白:“盖湿蒸为热,灼液成痰,病非一朝一夕而成,治以上下分消为是,不比热邪传腑,可一泻而愈也。”王孟英在注释《湿热条辨》苏连饮时云:湿热证,“唯剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消而窒滞者自通。”这里用“潜”字,《说文解字》云“潜者,藏也。”没入水中为潜,此处意为“悄悄地”。

  温病学家认为,湿温病与湿病并非一味地清热利湿,还有另外一种治法,即轻可去实,其中包括分消走泄法。

“分消走泄法”方药

  据笔者对《临证指南医案》暑病篇与湿病篇进行统计,其暑病病案54例,共计用药78种,其中前10味药物依次为杏仁、滑石、淡竹叶、陈皮、通草、橘红、连翘、知母、石膏、半夏;其次是薏苡仁、荷叶、金银花、郁金、黄芩、白蔻仁等。湿病病案53例,用药共计87种,其中前10味药物依次为茯苓、厚朴、白术、陈皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、猪苓、泽泻;其次为生姜、附子、通草、竹叶、连翘、藿香等。两者重复用药有四种,即陈皮、滑石、杏仁、半夏。这些药物基本上具备分消走泄法功效。

  若从三焦分类,其大致规律如下。

  基本方药

  上焦湿热,重在开肺气。常用轻清辛味之品,如杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、桔梗、桑叶、旋覆花、苇茎、紫菀、薄荷叶、苏叶、竹叶等。方如杏苏饮、桑杏汤、小陷胸汤、三仁汤等。这四首方剂除小陷胸汤为经方外,其他三方都出自《温病条辨》。

  中焦湿热,重在运脾气。常用辛苦或芳香之品,如半夏、厚朴花、代代花、佛手(或花)、藿香、佩兰、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麦芽。方如藿朴夏苓汤、藿香正气散、温胆汤,或不换金正气散等。这四首方剂虽然不是出于温病四大家之手,但却是治疗温病的常用方子。

  下焦湿热,重在通利膀胱。常用淡渗通络之品,如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、瞿麦、晚蚕砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等。方如五苓散、宣通导浊汤等。其中五苓散是最常用的经方。据统计,在1万余首经方案例中,最常用经方依次为五苓散、桂枝汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤、猪苓汤等,足见其在疏导下焦湿病中,占有突出地位。

  辅助方药

  若湿热阻遏膜原,寒热如疟,当和解膜原,选柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、六一散、苍术、石菖蒲等;若湿热初犯阳明肌肉,恶寒发热,身重关节疼痛,宜宣阳明气分,选滑石、豆卷、茯苓皮、苍术皮、藿香、鲜荷叶、通草等;若湿热侵入经络隧中,病见口噤,四肢拘急,甚则角弓反张,此湿热生风所致,宜用风药宣通经络,选鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、络石藤等。

  湿热久羁,三焦弥漫,还会出现许多难治病症,这在吴氏的《温病条辨》与薛氏《湿热条辨》中均有专篇论述。

  以上所用药物,如藿香、佩兰、砂仁;旋覆花、代代花、厚朴花;瓜蒌皮、冬瓜皮、茯苓皮、苍术皮;桑叶、苏叶、荷叶、枇杷叶、薄荷叶;丝瓜络、络石藤、海风藤;大麦芽、谷芽、稻芽、大豆黄卷;还有通草、白茅根、佛手、桔梗、苇茎等,均为“分消走泄法”常用药。

  “分消走泄法”的特点是“轻灵取胜”。“轻灵”不但指药物气味与质地,还指药物剂量轻灵,更重要的是指药物的效能可以“四两拨千金”“以少胜多”,如同轻舟速行,灵活稳健。蒲辅周先生用药“极轻”,常谓“治病犹轻舟荡浆,着力不多,航运自速”;“轻灵而不失轻泛”。他解释“轻灵”为“圆机活法,精简扼要,看似平常,恰到好处”,力求“轻灵中求纯正”。

  通过复习温病学家对暑温、湿温病的证治规范,特别是他们的治法与用药,可以得出几点结论:其一,湿温病与湿病的发生均以脾胃为中心,涉及肺与肾(膀胱),这种观点在叶氏和吴氏著作中尤为突出;其二,湿温病与湿病的证候以湿热互结为主,蒙上流下;其三,湿温病与湿病的治疗用药以轻清、宣透为多,叶天士称为“分消走泄”法,其中不乏芳香与淡渗类方药。(毛德西 河南省中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

 

 
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