分消走泄法源流与证治

时间：2021-03-22　来源：中国中医药报4版　作者：毛德西

　　“分消走泄法”是温病非常重要的治法之一。其内涵包含着兵法“避实就虚”之理。《孙子·虚实》云：“兵之形，避实而击虚。”而其外延则囊括了上、中、下三焦湿温病的治法，即宣化法、运化法、渗利法。因此对“分消走泄法”的探讨，就是对温病尤其是湿病与湿温病治法的探讨。明确“分消走泄法”及其证治方药，对于常见病及疑难杂病的治疗非常有益。

“分消走泄法”源流

　　“分消走泄法”是温病治疗学上的一个分支，它的出现从文献上可以追溯到中医经典的源头。从广义上讲，其源于《内经》，方出仲景，法于北齐，详于清代，而明确提出者乃是清代著名温病学家叶天士。

　　《内经》之肇源

　　《素问·至真要大论》篇云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”这里主要说的是苦温可以燥湿，如苍术、白术、陈皮、半夏等；淡渗可以利湿，如茯苓、猪苓、车前、泽泻等。而在《素问·阴阳应象大论》篇中则说：“味厚则泄，薄则通。”这里所说的“薄则通”，是指药性轻薄，功效为流通气血。

　　仲景之方药

　　东汉张仲景在《伤寒杂病论》中虽然没有明文提出“分消走泄法”，但在《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇却有类同于“分消走泄法”的方药。如治疗湿痹的麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤等。

　　特别要提出的是苓桂术甘汤，这是经方中温阳化湿的代表方药。该方在经方中有着很重要的地位。据统计，在1万余例应用《伤寒论》经方中，苓桂术甘汤使用率为1178例，居第四位（前三位分别是五苓散、桂枝汤、小柴胡汤）。叶天士在《临证指南医案》湿病篇中，几次提及本方，如林案：“仲景法，以轻剂宣通其阳。苓桂术甘汤。”又如胡案：“法以运中阳为要。苓桂术甘汤加薏仁、生姜。”叶氏将苓桂术甘汤列为“运中阳轻剂”，为后世医家治疗湿病提供了可资借鉴的案例。

　　徐氏之治法

　　迨至北齐，医学家徐之才著有《药对》一书，将药物的功用分为“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十类，其中“轻可去实，麻黄、葛根之属也”，即是“分消走泄法”的早期认识。

　　这里的“轻”，包含两种含义：一指质地轻扬、气味轻薄的一类药物，此类药物多具升浮及透达的作用（如麻黄、桂枝、薄荷、荷叶等）；二指药物剂量轻，不可过煎和浓煎，与“小方”相似。李时珍称轻剂作用为“宣扬其清而抑其浊，则痞自泰也。”这里用了《易经》中的两个卦名来说明轻剂的作用。

　　清代之发扬

　　清代温病大家叶天士在《温热论》中谈到外邪传至气分时曰：“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”自此，从文献学角度言，明文提出了“分消走泄法”。

　　吴鞠通著《温病条辨》，立三焦辨治法，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”这里所说的“非轻不举”“非平不安”，可视为“轻可去实”的衍生词。轻者之代表方有银翘散、桑菊饮；平者之代表方有藿香正气散、三仁汤等。

　　薛生白是继叶天士后的温病学家。他在《湿热条辨》中指出，湿热多由阳明、太阴两经表里相传。其中对三焦之湿热证辨析最为贴切，如第9条云：“湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、鲜稻叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”这是湿热蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用清热化湿轻扬之品，以宣通上焦阳气。

　　王孟英是晚清著名医家，学验俱丰，用药轻灵，提出“人身气贵流行，百病皆由愆滞。”临证处方，善用轻灵之品，习用枇杷叶、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蒌、厚朴等。后人称他，裁方用药，“无论用补用清（泻），悉以运枢机，通经络为妙用。”这里所说的“运枢机，通经络”，就是“轻可去实”之法。

　　另一位温病学家雷丰在《时病论》中专列“芳香化浊法”，药用藿香叶、佩兰叶、广陈皮、制半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶，以治五月霉湿之气。

　　综上所述，“轻可去实”之法被清代温病学家发挥得淋漓尽致。在他们的医案中，植物之叶（苏叶、荷叶、桑叶）、花（金银花、白扁豆花、代代花）、枝（桂枝、桑枝）、皮（冬瓜皮、茯苓皮、西瓜皮）、藤（丝瓜藤、络石藤、海风藤）类药物，比比皆是。这类药物是对“轻可去实”法的应用与发挥。

“分消走泄法”病证

　　“分消走泄法”对应之病有明显季节性，如暑温、湿温、湿病等；对应之证是湿热证（包括湿证）。湿温者，病名也；湿热者，证名也。前者多于长夏，后者四季皆有。

　　这里重点谈一谈湿热之邪。湿热之邪有显著的外部因素与内部因素。外部因素即感受非时之气，如雾露雨气、潮湿地气所导致的伤害，主要是呼吸道的感染、皮肤的浸淫。湿浊之邪由口鼻或皮肤而入，出现湿疹、皮肤瘙痒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、肺炎等。内部因素以饮食因素为主，如嗜食甘肥油腻、生冷瓜果，主要伤及食道、胃、肠、肝、胆、膀胱等，出现痞满、呕吐、泻痢，如食道炎、胃炎、肠炎、胆囊炎、肝炎，乃至膀胱炎、肾炎、盆腔炎等。

　　湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气，一经感受，即如王孟英《回春录·湿温》所言：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行。”

　　不管是外部因素或是内部因素，所导致的病机变化都与气机运行有关，而人体气机的运行则与肺、脾、肾三脏的气化有着密切关联。如《素问·经脉别论》篇所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”当然外部因素多由皮毛而入，再入肌肉、筋骨，即由肺至脾，再至肾；而内部因素多由脾胃始，再及肺至肾。但不管外部因素或是内部因素，湿浊之邪所盘踞的地方均以脾胃为主，旁及于肝，上及于肺，下及于肾，即盘踞中焦，上蒙下注，涉及肺肾。

　　湿热充斥三焦形成的疾患，以肺、脾、肾三脏受病见证为多。

　　上焦之气，肺主之。湿热上犯，肺失清肃，发为咳嗽、寒热、痰饮、噎气等；横逆心包，发为神昏；上扰清阳，发眩晕、耳聋等。其病证集中在肺与心二经。

　　中焦之气，脾胃主之。湿热困脾胃，出现不饥不食、痞满、肿胀；熏蒸肝胆，发为黄疸、结石等。其病证集中在脾胃肝胆四经。

　　下焦之气，肾主之。湿热下注，肾失气化，则乱二便，出现淋证、癃闭、泄泻、痢疾；气机不利，大肠失于传导，出现便秘等。其病证集中在肾及膀胱、大肠等三经。

　　湿热久羁，津液为之凝滞，会变为痰饮。由此派生出许多疑难怪病，如麻木、震颤、谵妄、癫痫、积聚等。湿生百病，痰生怪病，是临床实践得来的经验。

　　湿热证之舌苔必腻，舌质淡红，或略有暗红。而其脉象，《湿热条辨》云：“湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证现，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。”叶天士则说：“脉来小弱而缓。”总之，脉象滑而缓，或滑中带弦，或沉细为常见。正如李时珍《濒湖脉学》滑脉主病诗云：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生災。”

　　“分消走泄法”到了温病学家手里，扩大了应用范围。凡暑温、湿温、湿病等有湿证可察者，均可选用之。正如徐灵胎所批云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疎肺气而和膀胱，此为良法。”华岫云则说：“若湿阻上焦者，用开肺气、佐淡渗、通膀胱。是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等以渗泄之。亦犹低洼湿处，必得烈日囇之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。”

“分消走泄法”析义

　　前人认为“湿得热而湿愈蒸，热得湿而热愈炽。”，湿热互结“如油入面，难以分解”，治疗起来如“抽丝剥茧”，难以一蹴而就。凡带有湿性的病邪都不宜解除，因其黏腻，不宜汗之、下之、润之。这就是湿热病的“三禁”，汗之则神昏，下之则洞泄，润之则病深不解。唯有“分消走泄”之法可以解决。

　　“分消走泄”四字，显然是动词。“分消”，叶天士在《临证指南医案》湿病篇中说：“此分字，明明谓分解之义”。消者，消失也，合义就是将其邪分解祛除。“走泄”在《临证指南医案》湿病篇中有“湿走气自和”“走湿清热”“速走气分”之语，“泄”字亦是动词，“或开沟渠以泄之。”合言之，“走泄”就是使湿邪从气分消散，湿去则热孤。可见，对于湿热之邪，分解湿邪是第一位的。

　　“分消走泄法”，就是使湿热之邪分解、外泄而消失。这里所说的外泄，与单纯的发汗、利尿、通便之法不同，它是通过药物的吸收来调节脏腑的“气化”功能。只有充分发挥“气化”功能，因势利导，才能使湿热之邪排出体外。这种“气化”作用，既包括叶天士所说的“通阳不在温，而在利小便”，也包括升清降浊法等。

　　关于“分消走泄法”，温病学家还有诸多论述可资佐证。如叶天士《临证指南医案·湿病篇》用“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”来阐明湿病的治法，用药有生白术、薏苡仁、寒水石、桔梗、猪苓、泽泻、广皮白。“开上郁”者用桔梗、广皮白；“佐中运”用生白术、薏苡仁；“利肠间”用猪苓、泽泻、寒水石。吴鞠通《温病条辨·中焦湿温》则说：“急开支河，俾湿去而利自止。”急开支河者，五苓散加寒水石，温阳利水法也。王孟英《回春录·湿温篇》说得更明白：“盖湿蒸为热，灼液成痰，病非一朝一夕而成，治以上下分消为是，不比热邪传腑，可一泻而愈也。”王孟英在注释《湿热条辨》苏连饮时云：湿热证，“唯剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消而窒滞者自通。”这里用“潜”字，《说文解字》云“潜者，藏也。”没入水中为潜，此处意为“悄悄地”。

　　温病学家认为，湿温病与湿病并非一味地清热利湿，还有另外一种治法，即轻可去实，其中包括分消走泄法。

“分消走泄法”方药

　　据笔者对《临证指南医案》暑病篇与湿病篇进行统计，其暑病病案54例，共计用药78种，其中前10味药物依次为杏仁、滑石、淡竹叶、陈皮、通草、橘红、连翘、知母、石膏、半夏；其次是薏苡仁、荷叶、金银花、郁金、黄芩、白蔻仁等。湿病病案53例，用药共计87种，其中前10味药物依次为茯苓、厚朴、白术、陈皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、猪苓、泽泻；其次为生姜、附子、通草、竹叶、连翘、藿香等。两者重复用药有四种，即陈皮、滑石、杏仁、半夏。这些药物基本上具备分消走泄法功效。

　　若从三焦分类，其大致规律如下。

　　基本方药

　　上焦湿热，重在开肺气。常用轻清辛味之品，如杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、桔梗、桑叶、旋覆花、苇茎、紫菀、薄荷叶、苏叶、竹叶等。方如杏苏饮、桑杏汤、小陷胸汤、三仁汤等。这四首方剂除小陷胸汤为经方外，其他三方都出自《温病条辨》。

　　中焦湿热，重在运脾气。常用辛苦或芳香之品，如半夏、厚朴花、代代花、佛手（或花）、藿香、佩兰、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麦芽。方如藿朴夏苓汤、藿香正气散、温胆汤，或不换金正气散等。这四首方剂虽然不是出于温病四大家之手，但却是治疗温病的常用方子。

　　下焦湿热，重在通利膀胱。常用淡渗通络之品，如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、瞿麦、晚蚕砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等。方如五苓散、宣通导浊汤等。其中五苓散是最常用的经方。据统计，在1万余首经方案例中，最常用经方依次为五苓散、桂枝汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤、猪苓汤等，足见其在疏导下焦湿病中，占有突出地位。

　　辅助方药

　　若湿热阻遏膜原，寒热如疟，当和解膜原，选柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、六一散、苍术、石菖蒲等；若湿热初犯阳明肌肉，恶寒发热，身重关节疼痛，宜宣阳明气分，选滑石、豆卷、茯苓皮、苍术皮、藿香、鲜荷叶、通草等；若湿热侵入经络隧中，病见口噤，四肢拘急，甚则角弓反张，此湿热生风所致，宜用风药宣通经络，选鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、络石藤等。

　　湿热久羁，三焦弥漫，还会出现许多难治病症，这在吴氏的《温病条辨》与薛氏《湿热条辨》中均有专篇论述。

　　以上所用药物，如藿香、佩兰、砂仁；旋覆花、代代花、厚朴花；瓜蒌皮、冬瓜皮、茯苓皮、苍术皮；桑叶、苏叶、荷叶、枇杷叶、薄荷叶；丝瓜络、络石藤、海风藤；大麦芽、谷芽、稻芽、大豆黄卷；还有通草、白茅根、佛手、桔梗、苇茎等，均为“分消走泄法”常用药。

　　“分消走泄法”的特点是“轻灵取胜”。“轻灵”不但指药物气味与质地，还指药物剂量轻灵，更重要的是指药物的效能可以“四两拨千金”“以少胜多”，如同轻舟速行，灵活稳健。蒲辅周先生用药“极轻”，常谓“治病犹轻舟荡浆，着力不多，航运自速”；“轻灵而不失轻泛”。他解释“轻灵”为“圆机活法，精简扼要，看似平常，恰到好处”，力求“轻灵中求纯正”。

　　通过复习温病学家对暑温、湿温病的证治规范，特别是他们的治法与用药，可以得出几点结论：其一，湿温病与湿病的发生均以脾胃为中心，涉及肺与肾（膀胱），这种观点在叶氏和吴氏著作中尤为突出；其二，湿温病与湿病的证候以湿热互结为主，蒙上流下；其三，湿温病与湿病的治疗用药以轻清、宣透为多，叶天士称为“分消走泄”法，其中不乏芳香与淡渗类方药。（毛德西 河南省中医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）